福建省普通高中学业水平考试实施办法（试行）[高中考试]

　　为深入推进我省高中课程改革和高校考试招生制度改革，根据《国务院关于深化考试招生制度改革的实施意见》（国发〔2014〕35号）、《教育部关于普通高中学业水平考试的实施意见》（教基二〔2014〕10号）和《福建省深化考试招生制度改革实施方案》等文件精神，制定本实施办法。

　　一、考试性质与原则

　　1．考试性质。学业水平考试是根据国家普通高中课程标准和教育考试规定，由省级教育行政部门组织实施的考试，主要衡量学生达到国家规定学习的程度，是保障教育教学质量的一项重要制度。学业水平考试成绩是高中学生毕业和升学的重要依据。

　　2．考试原则。坚持素质教育导向，实行全面考核，引导学生认真修习国家规定课程，促进全面发展。坚持自主选择，为每个学生提供选择机会，促进学生学会选择，发展学科兴趣与个性特长。坚持深化高中课程改革，促进高中教育多样特色发展。坚持统筹兼顾，与高校考试招生、综合素质评价等改革整体设计，积极稳妥推进，促进高中改进教学和高校科学选拔学生。

　　二、考试科目与类别

　　1．考试科目。高中学业水平考试科目包括语文、数学、外语、思想政治、历史、地理、物理、化学、生物、信息技术、通用技术、体育与健康、音乐和美术14门。

　　2．考试类别。高中学业水平考试分为合格性考试和等级性考试两类。14门科目均设置合格性考试。思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门科目另外设置等级性考试。

　　三、考试内容与方式

　　1．考试内容。省教育厅根据国家普通高中课程标准，制定“福建省普通高中学业水平考试说明”，规定各科目命题原则、考试题型、试卷结构等。合格性考试范围为各科目必修学分要求的内容，等级性考试范围为必修和选修I的内容。考试命题要坚持立德树人，紧密联系社会实际与学生生活经验，有机融入社会主义核心价值观、依法治国理念、中华优秀传统文化和创新能力内容，在全面考核学生基础知识和基本技能的基础上，注重考核学生独立思考和运用知识分析问题、解决问题能力，做到题量适度、难易适当。

　　2．考试方式。语文、数学、外语3门科目合格性考试实行书面闭卷笔试，考试时长均为90分钟，其中外语科目含听力考试。思想政治、历史、地理、物理、化学、生物、通用技术7门科目合格性考试均实行书面闭卷笔试，信息技术科目合格性考试实行无纸化上机考试，考试时长均为70分钟。物理、化学、生物、通用技术4门科目另设实验（实践）操作测试，测试时长均为20分钟。

　　思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门科目等级性考试均实行书面闭卷笔试，考试时长均为90分钟。

　　体育与健康、音乐和美术3门科目合格性考试实行学科技能或素养测试，考试时长根据省统一考试说明确定。

　　四、考试组织与实施

　　1．考试对象。普通高中在校生须参加所有科目（含操作测试项目）学业水平合格性考试。准备参加6月份高考的学生，根据自身兴趣特长和高校招生要求，在6门等级性考试科目中自主选择3门参加考试。高中阶段其他学校在校生和社会人员可自愿报名参加合格性考试或等级性考试。

　　2．报名方式。参加学业水平考试的普通高中在校学生由学籍所在学校集体报名，高中阶段其他学校在校生和社会人员可到学校所在地或居住地的招生考试机构报名。

　　3．报考次数。普通高中学生在校期间参加相关科目合格性考试成绩不合格者，可参加1次重考。重考仍不合格者，可在离校后2年内继续申请重考。

　　等级性考试科目每生限选3门。学生在校期间选定的3门科目等级性考试均只能在高三年级参加一次。等级性考试成绩计入高校招生录取总成绩时仅限当年有效。考生若再次参加高考，3门等级性考试科目可更换，也可选择同一科目再次考试。

　　4．考试组织。语文、数学、外语、信息技术、通用技术5门科目合格性考试，思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门科目的合格性考试和等级性考试，由省教育厅统一组织实施。

　　物理、化学、生物、通用技术4门科目实验（实践）操作合格性测试由设区市教育局统一组织实施。

　　体育与健康、音乐、美术3门科目合格性考试由学校或县（市、区）教育局依据省统一考试说明组织测评，鼓励有条件县（市、区）统一组织实施。由学校组织实施的，在施考前要制定考试实施方案，主管教育局统筹审核同意后报设区市教育局备案，并进行校际间交叉监考。市、县（区）教育局要加强考试过程巡视和成绩评定审核。

　　5．考试时间安排。高中各科目学业水平考试相应安排在高中三个学年进行，学生在完成必修学分课程的基础上自主选择参加合格性考试时间。思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门等级性考试统一安排在高三年级4月份。

　　高中学业水平考试时间安排如下：

　　高一

　　信息技术

　　合格性考试

　　6月

　　音乐、美术（限选1门）

　　高二

　　历史、地理、物理、化学、信息技术

　　合格性考试

　　1月

　　思想政治、生物、通用技术

　　历史、地理、物理、化学

　　6月

　　音乐、美术（限选1门）

　　高三

　　语文、数学、外语、思想政治、生物、

　　通用技术

　　合格性考试

　　1月

　　语文、数学、外语、体育与健康

　　4月

　　思想政治、历史、地理、物理、化学、生物（限选3门）

　　等级性考试

　　4月

　　注：体育与健康科目的补考时间由设区市教育局确定。

　　五、考试成绩评定与使用

　　1．卷面分值。所有笔试科目的合格性考试每门满分100分，思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门等级性考试科目每门满分100分。

　　2．成绩呈现。所有科目（含操作测试项目）合格性考试成绩以“合格、不合格”呈现。语文、数学、外语、思想政治、历史、地理、物理、化学、生物、信息技术和通用技术11门科目合格分数线为60分。物理、化学、生物、通用技术4门科目的实验（实践）操作项目按测评标准评定成绩是否合格。

　　等级性考试成绩分为五个等级，按位次由高到低为 A、B、C、D、E。原则上各等级人数所占比例依次为：A等级15%，B等级30%，C等级30%，D、E等级共25%。E等级为不合格，比例不超过5%（其中内地民族班学生不合格比例单独划定）。

　　3．成绩使用。

　　（1）高中毕业认定。学业水平考试各科目（含操作测试项目）成绩合格，是学生毕业的必要条件。高中阶段其他学校在校生和社会人员，参加学业水平考试各科目（其中操作测试项目由各设区市教育局按属地管理原则指定1所普通高中负责测试），在5年内全部达到合格要求者，由考生报名所在设区市教育行政部门发给学业水平考试合格证书，并作为普通高中同等学力证明。

　　（2）高校招生录取。高中学业水平考试成绩是高校招生的重要依据。学生自主选择的3门等级性考试成绩将折算成相应分数计入6月份高校招生录取总成绩。具体折算办法由《2018年福建省高考综合改革方案》规定。

　　（3）高中课程管理与质量评价。高中学业水平考试成绩是评价高中学校课程管理和教学质量的重要依据。各级教育行政、教研部门和高中学校要通过分析研究学业水平考试结果，加强反馈与指导，促进学校改进教育教学。

　　六、组织保障

　　1．加强组织领导。全面实施学业水平考试是深化考试招生制度改革的重大举措。省教育厅对学业水平考试工作进行统一管理，基础教育处负责政策制定和业务指导，省教育考试院负责具体组织实施工作，省普教室负责做好教学反馈与指导。各市、县（区）教育行政部门要加强对学业水平考试改革的组织领导，指定分管领导和责任部门，做好组织协调，加强标准化考点建设，确保学业水平考试顺利实施。

　　2．强化条件保障。全面实施学业水平考试改革，对普通高中学校的教学设施设备、师资配备、教学组织管理等都提出更高的要求。各市、县（区）教育行政部门要建立普通高中经费保障长效机制，加大投入，增添教学仪器设备，统筹师资调配，加强校长和教师培训，满足普通高中学校课程改革、实施选课走班教学的需要。

　　3．提高命题质量。省级统考科目由省教育考试院统一组织命题、统一组织考试、统一评卷和评定成绩。省教育考试院要建立命题人员资格标准，建立考试命题专家库，强化命题人员培训。加快题库建设，认真开展试卷评估和分析，切实提高命题的科学化和专业化水平。

　　4．严格考试管理。省级统考科目安排在标准化考点内进行，各县（市、区）要严格按照国家教育考试的标准和要求，统一设置考点、考场，规范考场布置、实施程序。省教育考试院要加强评卷管理，统一阅卷程序、标准和方式，确保评分准确。要加强安全保密制度。建立健全考试诚信机制。严肃考风考纪，建立责任制和责任追究制。对考试作弊等违规行为，严格按照《国家教育考试违规处理办法》等有关规定进行处理。

　　5．加强教学管理。高中学校要严格落实普通高中课程方案，合理安排教学进度和每个学期授课科目数量，严禁压缩课程授课时间，开齐开足综合实践活动、通用技术、体育与健康、音乐、美术等课程。高中学校要对学生综合实践活动课程完成情况进行考查，确保完成必修学分。要加强学生生涯规划指导，为学生形成符合个人特点的、合理的课程修习计划提供帮助。调整教学组织方式，尊重学生选择权，满足学生选学的需要，切实把走班教学落到实处。省教育厅将建立课程实施监测制度，定期对各地和学校课程实施情况进行评估。

　　七、其他事项

　　1. 本实施办法从2018年秋季入学的高一新生开始全面实施。2017年秋季入学的高一新生开始实行14门科目的学业水平合格性考试。2015年、2016年秋季入学的高一新生仍执行普通高中学生学业基础会考方案。

　　2．普通高中在校生须先参加思想政治、历史、地理、物理、化学、生物6门科目的合格性考试后，方可参加等级性科目考试。

　　3. 因休学、留级等原因转入2016级、2017级、2018级的高中学生，其已获得的高中学业基础会考科目成绩仅可认定为该科目合格性考试成绩，并须通过其他科目合格性考试。

　　4．从外省（区、市）转入我省的学生，根据其原就读地的省级主管部门提供学业水平考试成绩证明，承认其相应科目合格性考试成绩；对作为高校招生录取依据的等级性考试科目，需参加我省等级性考试方可认定成绩。从我省转出外省（区、市）的考生，成绩证明由省教育考试院出具，到接收的省份申请成绩认定。

　　福建省普通高中学生综合素质评价实施办法（试行）

　　 

　　为贯彻落实《国务院关于深化考试招生制度改革的实施意见》（国发〔2014〕35号）、《教育部关于加强和改进普通高中学生综合素质评价的意见》（教基二〔2014〕11号）和《福建省深化考试招生制度改革实施方案》等文件精神，制定本实施办法。

　　一、指导思想

　　综合素质评价是对学生全面发展状况的观察、记录、分析，是发现和培育学生良好个性的重要手段，是深入推进素质教育的一项重要制度。全面实施学生综合素质评价，要坚持立德树人，践行社会主义核心价值观，弘扬中华优秀传统文化，客观反映学生综合素质和个性特长发展状况，增强学生的社会责任感、创新精神和实践能力,促进学校切实转变人才培养模式，为高校科学选拔人才提供重要参考。

　　二、基本原则

　　1．坚持发展性。把握学生的个性特点，关注学生成长过程，加强学习和生涯规划的指导，明确发展方向，激发学生的潜能优势，鼓励学生不断进步。

　　2．坚持客观性。对学生成长过程中的主要经历和典型事例作客观记录和写实性描述，真实反映学生的发展状况，做到事出有据、评价客观。

　　3．坚持公正性。严格规范评价程序，建立健全公示举报制度、申诉复议制度、诚信责任追究制度，确保评价过程公开透明、评价结果真实可信。

　　4．坚持可操作性。综合素质评价内容要与学校日常教育教学活动相结合，评价过程应简便、直观、易操作，实现评价操作与管理的信息化。

　　三、评价内容

　　1．思想品德。主要考察学生在爱党爱国、理想信念、诚实守信、仁爱友善、责任义务、遵纪守法等方面的表现。重点记录学生遵守《中小学生守则》等日常行为规范情况，参与党团活动、有关社团活动、公益劳动、志愿服务等的次数和持续时间。

　　2．学业水平。主要考察学生各门课程基础知识和基本技能掌握情况，以及运用知识分析问题、解决问题等能力。重点记录学生学业水平考试成绩、必修和选修课程学习成绩，特别是具有优势学科的学习情况。

　　3．身心健康。主要考察学生的健康生活方式、体育锻炼习惯、身体机能、运动技能和心理素质等。重点记录学生《国家学生体质健康标准》测试主要结果，体育运动特长项目，参加体育运动的效果，坚持每天1小时体育锻炼情况等。

　　4．艺术素养。主要考察学生对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现的能力。重点记录学生在音乐、美术、舞蹈、戏剧、戏曲、影视、书法等方面表现出来的兴趣特长，参加艺术活动的成果等。

　　5．社会实践。主要考察学生参加实践活动、研究性学习、科技创新活动的情况，包括生产劳动、勤工俭学、军训、研学旅行、参观体验与社会调查、科学探究、创造发明等。重点记录学生参加实践活动的次数、持续时间，形成的作品成果、调查报告等。

　　高中学校要基于学生发展的年龄，结合当地教育教学实际，科学确定学生综合素质评价的具体内容和要求。

　　四、评价程序

　　学生综合素质评价依托“福建省普通高中学生综合素质评价信息管理系统”（以下简称省级管理系统）完成，所有普通高中学生入学后均需在系统上建立综合素质档案。在省级管理系统中的评价记录要遵循如下程序：

　　1．写实记录。高中学校要建立学生成长记录制度，制定符合本校教育教学实际的学生成长记录册。教师要指导学生客观记录反映综合素质主要内容的具体活动，收集相关事实材料，及时填入学生成长记录册。材料收集可以灵活采取文字、照片、录像等形式。

　　2．整理遴选。每学期末，教师指导学生整理、遴选具有代表性的重要活动和典型事实材料及其他有关材料。重要活动记录、事实材料要真实可信、有据可查。高中毕业前，班主任要指导学生在整理遴选材料的基础上撰写自我陈述报告（见表一）和典型案例材料（见表三），并撰写简要评语，客观、准确揭示每个学生的个性特点。

　　3．公示审核。除涉及个人隐私的信息外，每学期末或次学期初，高中学校必须在班级、公示栏、校园网等显著位置，将拟录入省级管理系统的学生综合素质评价内容（见表二）及其佐证材料进行公示，公示时间不少于5个工作日，确保材料真实客观。

　　4．录入系统。次学期初，学生等用户及时将经公示无异议的信息内容填入省级管理系统中的相关位置，班主任及有关教师负责对录入的信息进行审核确认。高中学校负责将学生课程学习成绩录入省级管理系统，每学期形成一份《学生综合素质评价表》。学生学业水平考试成绩由省教育考试院负责导入。各高中学校要严格按照评价程序，在规定时间内完成信息核实与确认提交工作。确认提交后，学生、教师、学校和教育行政部门可按规定的权限，查看相关内容，但不得更改。如确需更改，学校须提出申请并逐级报批，最后由设区市教育局审核修改。

　　5．形成档案。学生高中毕业前，高中学校根据每学期录入的材料进行归类汇总，由省级管理系统自动生成《福建省普通高中毕业生综合素质评价报告》，经学生确认后在本校公示。公示无异议的，经学生、班主任、校长签字以及高中学校盖章（见表四）后存入学生档案，并提供高等学校招生使用。

　　五、材料应用

　　1．促进学生积极主动发展。引导学生开展自我评价和自我管理，更好地发现自我。指导学生发扬优点，克服不足，明确职业发展和生涯规划，实现全面而有个性发展。

　　2．推进普通高中深入实施素质教育。通过综合素质评价改革，引导高中学校把握学生成长规律，切实转变人才培养模式，深入开展各种素质教育活动，促进学校内涵发展、特色发展。

　　3．服务高校科学选拔人才。省教育厅通过省级管理系统将学生综合素质评价电子档案提供给高校，作为招生录取的重要参考。各高校应在招生章程中明确综合素质评价的具体使用办法并提前公布，规范、公开使用情况。

　　六、制度保障

　　1．建立公示与举报制度。凡录入省级管理系统、不涉及个人隐私的一切信息，都必须在适当的范围、以适当的方式公示，接受师生、家长和社会监督。各级教育行政部门和高中学校要设立投诉和举报电话、信箱等，畅通举报渠道，对公示内容有异议的任何单位或个人，可以向所在高中学校、教育行政主管部门投诉举报。高校在招生过程中发现不实信息可向我省教育考试院举报。

　　2．建立申诉与复核制度。学生对每学期生成的《学生综合素质评价表》和最终生成的《福建省普通高中毕业生综合素质评价报告》进行确认，如有异议，可以书面形式向学校提出复核申请。学校接到申请后，要限时进行调查、复核，并将复核结果告知学生。学生对学校复核结果仍有异议的，可向教育主管行政部门书面提出复核申请。教育行政主管部门要重新进行调查、审核并作出最终复核结论。

　　3．建立诚信责任追究制度。各级教育行政部门要加强对高中学校实施综合素质评价工作的检查，对档案材料的真实性进行抽查。对弄虚作假者，一经查实的，要按照《普通高等学校招生违规行为处理暂行办法》等国家有关规定予以严肃处理。对学生个人违纪舞弊行为多发的高中学校，由上级教育行政部门责令整改并通报批评。对发生集体性违纪舞弊行为的高中学校，通报并追究校长责任，学校三年内不得申报省级达标晋级评估和各类评优评先，已认定达标高中的予以降级或撤销达标称号；对相关责任人按有关规定予以问责，情节严重的，三年内不得晋级晋职和评优评先。

　　七、组织管理

　　1．加强组织领导。市、县（区）教育行政部门要加强领导，成立学生综合素质评价工作组和仲裁委员会，负责完善规章制度和监控评价过程，全面监督、指导学校做好评价工作，做好咨询、投诉、复核等事项的服务与处理。要加强督导，把综合素质评价工作作为评估各级教育行政部门和高中学校工作的重要内容。

　　2．建立评价信息管理系统。省教育厅负责研制、开发、维护省级管理系统，保障学生综合素质评价工作的顺利实施。鼓励有条件的地方和高中学校自主研发电子化评价平台，并与省级管理系统实现对接。

　　3．坚持常态化实施。高中学校要成立综合素质评价工作委员会，建立健全学生成长记录规章制度，科学确定本校学生综合素质评价实施方案，负责受理学生的申诉与复核工作。要加强学生的诚信教育，提高学生自我管理与自我教育能力。要坚持常态化实施，指导学生及时收集整理材料、开展自我评价，避免集中突击。要充分发挥学校党团、学生组织的作用。

　　4．加强培训宣传。各级教育行政部门要加强培训，提升校长和教师实施综合素质评价的能力。各级教育行政部门、高校、高中学校要加强学习与研究，正确把握评价的内容、方法和标准等。要加大宣传力度，进行广泛的政策宣传，争取社会各界和家长的理解与支持，为全面实施学生综合素质评价营造良好的社会氛围。

　　八、其他事项

　　1．本实施办法自2016年秋季在部分地区高一新生试点，2017年秋季入学的高一新生开始全面实施。

　　2．外省（直辖市、自治区）因转学进入我省普通高中就读的学生，其综合素质评价信息由转入学校审核认定后，录入省级管理系统。

　　 

　　附件：福建省普通高中毕业生综合素质评价报告  

　　 

　　 

　　 

　　                               

　　                           

　　福建省普通高中毕业生综合素质评价报告

　　    市    县（市、区）　                            　学校               

　　表一  学生基本信息

　　政治面貌

　　民族

　　学籍号

　　身份证号

　　家庭住址

　　联系电话

　　感兴趣的职业/专业

　　1.

　　2.

　　3.

　　自我陈述报告

　　（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在800字左右。）

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　学生（签字）：

　　年  月  日

　　 

　　教师评语

　　（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字）

　　 

　　 

　　 

　　                                                

　　班主任（签字）：

　　年  月  日

　　表二　学生综合素质评价信息

　　党团活动

　　志愿服务

　　社团活动

　　公益劳动

　　先进个人荣誉称号

　　时间

　　级 别

　　评选单位

　　审核人

　　□省 □市 □区县 □学校

　　□省 □市 □区县 □学校

　　违纪违规项目

　　处罚类别

　　处罚时间

　　审核人

　　是否有犯罪记录

　　□是            □否

　　学

　　 

　　业

　　 

　　水

　　 

　　平

　　科目

　　必修和选修Ⅰ（A）课程成绩

　　学业水平考试成绩

　　高一

　　高二

　　高三

　　上学期

　　下学期

　　上学期

　　下学期

　　上学期

　　下学期

　　合格性

　　考试

　　等级性

　　考试

　　操作

　　测试

　　语文

　　/

　　/

　　外语

　　/

　　/

　　数学

　　/

　　/

　　思想政治

　　/

　　历史

　　/

　　地理

　　/

　　物理

　　化学

　　生物

　　通用技术

　　/

　　信息技术

　　/

　　/

　　体育与

　　健康

　　/

　　/

　　音乐

　　/

　　/

　　美术

　　/

　　/

　　 

　　学

　　 

　　业

　　 

　　水

　　 

　　平

　　选修Ⅰ（B）课程

　　科目

　　模块

　　总学时

　　审核人

　　科目

　　模块

　　总学时

　　审核人

　　选修Ⅱ课程

　　模块

　　总学时

　　审核人

　　模块

　　总学时

　　审核人

　　学科竞赛成绩

　　项目

　　级　别

　　主办单位

　　时间

　　名次或

　　等第

　　审核人

　　□国际 □国家 □省 □市

　　□国际 □国家 □省 □市

　　身

　　 

　　心

　　 

　　健

　　 

　　康

　　《国家学生体质健康标准》测试综合得分

　　高一

　　高二

　　高三

　　是否坚持体育锻炼

　　□是    □否

　　审核人

　　审核人

　　审核人

　　审核人

　　参加体育

　　比赛项目

　　级　别

　　主办单位

　　时间

　　名次或

　　等第

　　审核人

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　运动员国家

　　技术等级

　　运动项目

　　颁证

　　单位

　　审核人

　　艺

　　 

　　术

　　 

　　素

　　 

　　养

　　参加艺术活动项目

　　级别

　　主办单位

　　时间

　　名次或

　　等第

　　审核人

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　参加学生艺术

　　团队名称

　　组织单位

　　起讫时间

　　（年/月）

　　考核情况

　　审核人

　　□优秀  □合格

　　□优秀  □合格

　　社

　　 

　　会

　　 

　　实

　　 

　　践

　　项目

　　累计次数（次）

　　累计时间

　　（小时）

　　组织单位

　　审核人

　　军事训练

　　生产劳动

　　社会调查

　　勤工俭学

　　其他：      

　　科技创新、研究性

　　学习成果

　　级　别

　　主办单位

　　时间

　　名次或等第

　　审核人

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　□国家 □省 □市 □区县 □学校

　　创造发明成果

　　专利类型

　　时间

　　专利号

　　□发明   □实用新型  □外观设计

　　表三 典型案例材料

　　作品标题

　　指导教师

　　合 作 者

　　个人角色

　　□负责人   □参与者

　　具体任务

　　研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在1500字以内。

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　成果获奖或公开发表情况

　　□国际　□国家　□市　□区县　□学校

　　审核人

　　 

　　 

　　表四　学生综合素质评价承诺

　　学生本人（签字）：

　　 

　　 

　　年  月  日

　　班主任（签字）：

　　 

　　 

　　年  月  日

　　校长（签字）：

　　 

　　 

　　 

　　年  月  日

　　学校（盖章）：

　　 

　　 

　　 

　　年  月  日